Reclamación Principal - Instrucciones de la Tabla de Desglose
Si prestó servicios en más de una reclamación, más de una póliza o tiene múltiples facturas de proveedores, sólo se requiere la presentación de un formulario de prueba de reclamación o ClaimNet. El formulario de prueba de reclamación o ClaimNet se convierte en su reclamación principal. Sin embargo, debe preparar una tabla de desglose de la reclamación principal y copias digitalizadas de sus facturas y enviarlas, en un CD con el formulario de prueba de reclamación presentado o en un adjunto durante el proceso de presentación de ClaimNet para incorporar documentación de apoyo a la presentación de la reclamación principal.
Para completar y presentar correctamente la tabla de desglose de la reclamación principal y las imágenes de las facturas, lea cuidadosamente y siga las siguientes instrucciones.
PASO No. 1 - Crear una tabla de desglose de la reclamación principal en un software de hoja de cálculo (se prefiere formato excel para acelerar el proceso de evaluación). La hoja de cálculo debe contener tantas de las categorías de información enumeradas a continuación como sean aplicables:
a. Número de la reclamación o póliza original de la compañía
g. Fecha de facturación
b. Número de factura o referencia
h. Monto original facturado
c. Nombre del reclamante/asegurado
i. Pagos aplicados
d. Fecha de la pérdida
j. Fecha de pago
e. Fecha asignada
k. Monto total reclamado
f. Fecha en la que se completaron los datos
El monto total reclamado en la tabla de desglose de la reclamación principal debe ser igual al monto total reclamado en el formulario de prueba de reclamación o al monto reclamado en la presentación ClaimNet.
A continuación hay un ejemplo de cómo debe crear la tabla de desglose:
PASO No. 2 - Crear imágenes de todas las facturas que figuran en la tabla de desglose de la reclamación principal en formato PDF.
PASO No.3 - Si presenta su reclamación en ClaimNet, podrá cargar la tabla de desglose de la reclamación principal y las imágenes de las facturas durante el proceso de presentación electrónica.
Si completa y envía el formulario de prueba de reclamación en papel, copie (grabe) la tabla de desglose de la reclamación principal creada y todas las imágenes de las facturas en un CD y etiquete el mismo con 1) el nombre de su compañía (el reclamante), 2) su RCN (número único asignado a cada reclamante) y 3) el nombre y número de teléfono de una persona de contacto en la compañía que pueda responder preguntas relacionadas con la reclamación principal presentada. Luego envíe el CD con el formulario de prueba de reclamación completo a la siguiente dirección:
Florida Department of Financial Services
Attn: Claims Section – Master Claims
Post Office Box 110
Tallahassee, FL 32302
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